Sólo el 20% de los pacientes con EPOC, cuarta causa de muerte, está diagnosticado y casi la mitad son graves
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es la única enfermedad crónica cuya mortalidad, lejos de disminuir en los últimos años, ha aumentado de forma muy significativa.
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad inflamatoria de las vías respiratorias y del tejido pulmonar, que se asocia con una elevada morbimortalidad. Tal es así, que la Organización Mundial de la Salud prevé que en el año 2020 la EPOC será la tercera causa de muerte en el mundo después de las enfermedades coronarias y cerebrovasculares y la quinta enfermedad más frecuente.
Las repercusiones laborales, sanitarias y socioeconómicas de la EPOC (en España afecta al 9,2% de la población entre 40 y 69 años, ocasiona un 35% de las incapacidades laborales definitivas y es responsable de un 7% de los ingresos hospitalarios), convierten a esta enfermedad en un auténtico problema de salud pública. Como explica el Dr. Ramón Agüero, Jefe de Servicio de Neumología del Hospital Marqués de Valdecilla de Santander, “los gastos originados por la EPOC en su conjunto suponen el 2% del gasto total en Sanidad que supone el 0’25 del Producto Interior Bruto (PIB)”.
Precisamente, con el fin concienciar de la magnitud del problema, su impacto sanitario, social y económico, y como antesala del Día Mundial que tiene lugar el próximo 16 de noviembre, se celebra el Seminario “EPOC, hoy y mañana”, en Hondarribia el viernes 11 de noviembre de 2005, organizado por la Asociación Nacional de Informadores de la Salud (ANIS) y GlaxoSmithKline (GSK).
La EPOC está estrechamente vinculada con el consumo de tabaco, de tal modo que al menos el 20% de los fumadores mayores de 40 años sufre una EPOC. Por ello, es de esperar que se produzca un aumento de la prevalencia en la mujer, ante el incremento del número de mujeres fumadoras, principalmente en edades comprendidas entre los 16 y los 25 años.
Infradiagnóstico
Uno de los principales problemas que plantea la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica es su infradiagnóstico (hasta un 70% de los casos se detectan cuando la enfermedad está bastante avanzada). Así, según datos del estudio epidemiológico IBERPOC, la EPOC afecta en España al 9,1% de la población entre 40 y 69 años, pero un aspecto importante es que el 78,2% estaba sin diagnosticar. Como consecuencia, sólo el 49,3% de los pacientes con obstrucción grave, el 11,8% con obstrucción moderada y el 10% con obstrucción leve recibían algún tipo de tratamiento para su enfermedad.
Este estudio proporcionó resultados sobre la incidencia de la enfermedad, pero hasta ahora no se disponía de información sobre la gravedad y estado de los pacientes en España. Con este fin se ha llevado a cabo el proyecto E4 (Estudio Español de Evaluación de la EPOC), con el objetivo de describir los aspectos clínicos de una gran muestra de pacientes ambulatorios con EPOC que consultan por su enfermedad en la práctica clínica diaria.
En total, participaron 11.973 pacientes (83% hombres) con una edad media de 67 años. Se realizó en forma de encuesta transversal de pacientes con EPOC visitados en atención primaria, por parte de 865 médicos de Atención Primaria y 170 neumólogos de toda España.
Este trabajo aporta significativos datos del perfil del paciente español con EPOC: el 35% eran fumadores habituales, el 54% exfumadores y el 10% nunca había fumado. Asimismo, se observó que el 38% eran fumadores pasivos entre exfumadores y no fumadores (el 43% de las mujeres se consideraron fumadoras pasivas frente al 29% de los hombres).
La gravedad de la EPOC de acuerdo con la clasificación GOLD (Global Obstructive Lung Disease) fue leve en el 20% de los pacientes, moderada en el 38%, grave en el 30% y muy grave en el 12%, lo que sugiere que la gravedad de la enfermedad está subestimada.
Entre los fumadores habituales con EPOC grave, el 11% fumaba más de 20 cigarrillos al día y el 44% entre 11 y 20. Por tanto, los esfuerzos encaminados a prevenir la iniciación al tabaco y las intervenciones dirigidas a dejar de fumar son de la máxima importancia.
La frecuencia media de visitas médicas fue cada 4,6 meses. En relación a los síntomas, el 64% de los pacientes presentaron tos, el 54% disnea (dificultad para respirar), el 50% expectoración y un 15% un episodio de exacerbación aguda.
Las pruebas diagnósticas más frecuentes realizadas durante los 12 meses antes del estudio fueron espirometrías en el 69% de los pacientes, radiografía de tórax en el 60%, saturación de oxígeno/gases en sangre en el 34%, pruebas de sangre en el 2%, TAC en el 1% y ninguna prueba en el 15%.
Respecto al tratamiento, el 69% de los pacientes se trató con broncodilatadores de acción corta, el 61% con broncodilatadores de acción larga, el 22% con corticoides inhalados, el 55% con una combinación fija de corticoide inhalado y β2 agonistas de larga duración. El 39% de los pacientes fue tratado con dos fármacos y el 36% con tres.
Enfermedad multicomponente
La EPOC es una enfermedad multicomponente, que se caracteriza por la obstrucción de las vías aéreas, inflamación, disfunción mucociliar y cambios estructurales eventuales como resultado de una inflamación crónica de los bronquios.
En concreto, un estudio pionero ha sentado las bases que demuestran que la inflamación está presente en todos los estadios de la EPOC, ya que todos los pacientes con esta enfermedad tienen marcadores de inflamación.
En este estudio doble ciego, de tres meses de duración, se dividió a 80 pacientes en dos grupos: en el primero se les administró el tratamiento consistente en salmeterol/fluticasona y en el grupo control los pacientes recibieron placebo.
Tras realizar biopsias bronquiales en los pacientes al principio del estudio y a las 12 semanas y muestras de esputo entre las 8 y 13 semanas, se comprobó que este tratamiento mejoró la función pulmonar y redujo el riesgo de exacerbaciones.
Como señaló el Dr. Juan Bautista Galdiz, del Servicio de Neumología del Hospital de Cruces de Baracaldo, “estos resultados son de gran importancia para el abordaje de los pacientes con EPOC, puesto que revelan la necesidad de tratar la inflamación en todos los afectados por esta patología”. De hecho, la investigación comprobó, al mismo tiempo, que un tratamiento activo con corticoides y β2 agonista de larga duración reduce los marcadores inflamatorios.
Pero la EPOC no supone sólo una disminución de la función pulmonar debido a la inflamación y al deterioro a nivel bronquial anteriormente mencionados, sino que se trata de una enfermedad multicomponente que afecta tanto a los pulmones como a otros órganos (los denominados efectos sistémicos de la EPOC; por ejemplo, una pérdida global de la masa muscular) y estos componentes pueden ser de carácter estructural (remodelado de las vías respiratorias, enfisema, desgaste del músculo esquelético) o funcional (inflamación extrapulmonar, envejecimiento, apoptosis, pérdida de peso, alteraciones cardiovasculares). Además, estos componentes son interdependientes en un “círculo vicioso” en el que están estrechamente relacionados. Por lo tanto, los tratamientos óptimos deben tener como objetivo abordar más de uno de estos componentes para obtener el máximo efecto beneficioso para los pacientes.
Supervivencia en EPOC
La administración correcta de los tratamientos disponibles, no sólo permite prolongar la vida de los pacientes, sino que también mejora su calidad de vida.
En el tratamiento de la EPOC la broncodilatación mantenida reduce los síntomas, las exacerbaciones y mejora el estado de salud. Los corticoides reducen el declive del estado de salud y el número de exacerbaciones. Según se ha comprobado, cuando ambos tratamientos se combinan se logra un efecto complementario (la respuesta es superior a la de cada fármaco por separado), adictivo (la respuesta es igual a la suma de cada de la respuesta de cada fármaco aislado) y sinérgico (la respuesta es mayor que la suma de ambos solos).
En este sentido, se dispone de un tratamiento combinado de β2 agonista de larga duración (salmeterol) y corticoide inhalado (propionato de fluticasona) que logra una rápida mejoría y mantenimiento de la función pulmonar, pasando por la prevención y tratamiento de las exacerbaciones y el alivio de los síntomas con mejores resultados que ambos agentes por separado.
A pesar de los efectos beneficios conocidos en la reducción de los síntomas y de las exacerbaciones de los corticosteroides inhalados y los broncodilatadores, hasta ahora no se ha llevado a cabo ningún estudio que valore su efecto solos o en combinación sobre la mortalidad de los pacientes. En la actualidad, está en marcha el primer estudio mundial de supervivencia que se está realizando en 450 centros de 42 países, con aproximadamente 6.200 pacientes a lo largo de tres años y cuyos resultados se esperan para mediados del año 2006.
El estudio “Towards a Revolution in COPD Health” (TORCH) se ha diseñado para determinar los efectos de salmeterol/propionato de fluticasona en combinación (SFC) y de cada uno de sus componentes por separado sobre todas las causas de mortalidad en pacientes EPOC de moderados a graves. En definitiva, si la combinación de un brocodilatador de larga duración y un corticoide produce el incremento significativo de la mortalidad que se sospecha
